市医保局关于进一步做好职工大病保险报销有关工作的通知

【标题名称】市医保局关于进一步做好职工大病保险报销有关工作的通知

【效力级别】天津市劳动用工政策

【颁布单位】天津市医保局

【发文字号】津医保局发〔2026〕9号

【实施时间】2026.3.15

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【正   文】

各区医保局，各有关单位：

    为贯彻落实国家医保局、财政部关于规范大病保险管理相关文件要求和具体工作部署，不断完善职工大病保险待遇保障机制，推动职工大病保险与城乡居民大病保险报销政策的有序衔接，现就进一步做好职工大病保险报销工作通知如下：

    一、参保人员在享受职工基本医疗保险待遇期间，在定点医药机构发生的经职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗费救助等按规定支付后的住院、门诊慢特病和国家医保谈判药品“双通道”管理机制政策范围内个人负担的合规医疗费用，纳入职工大病保险保障范围。

    二、做好职工大病保险与职工基本医疗保险合规费用目录的衔接，本市基本医保政策范围内药品、医疗服务项目和耗材等先行自付费用以及超医保支付标准自付费用，职工大病保险支付政策与职工基本医疗保险保持一致。

    三、基本医保异地就医降低比例部分的医疗费用不纳入职工大病保险支付范围。城乡居民大病保险参照执行。

    四、按照国家统一部署，探索推进城镇职工大额医疗费救助制度和职工大病保险整合，同步完善筹资运行、待遇保障机制，制度框架逐步与城乡居民大病保险制度相匹配。

本通知自2026年3月15日起施行，有效期5年。

    市医保局

2026年3月9日

津医保局发〔2026〕9号政策解读

一、什么是职工大病保险？

职工大病保险是多层次医疗保障制度体系的重要组成部分，是对参保人员高额医疗费用进行“二次报销”的重要制度安排。目前，我市参保职工和退休人员发生的医保目录内医疗费用，经过职工基本医疗保险、职工大额医疗费救助报销后个人负担的费用，按规定纳入职工大病保险报销，进一步减轻费用负担，防范因病致贫、返贫。

二、为什么要出台本《通知》？

2025年3月，国家医保局、财政部出台规范大病保险管理、确保稳健运行有关文件，对现行大病保险政策作出调整。为抓好国家文件的贯彻落实，并同步完善我市职工大病保险制度，推动制度持续运行，出台《通知》，对职工大病保险保障政策进行规范调整。

三、职工大病保险需要单独缴费吗？

不需要。实施职工大病保险所需资金从职工大额医疗救助费中列支，参保职工无需额外缴纳大病保险费用就可以按规定享受职工大病保险待遇。

四、职工大病保险的医药报销范围有什么变化？

国家层面在规范大病保险管理、确保稳健运行有关文件中要求，大病保险合规费用目录逐步向基本医保目录靠拢。目前，基本医保目录内药品、耗材等乙类先行自付费用和超医保支付标准的自付费用基本医保不予报销。为此，参照基本医保做法，相关费用也不再纳入职工大病保险报销。参保人员可以在同类药品、医疗服务项目和耗材等中优先选择使用可以替代且更为质优价好的医药服务，减轻费用负担。

五、职工大病保险对个人负担费用报销范围是什么？

本市职工医保参保人员在享受职工医保待遇期间，在定点医药机构发生的经职工医保、职工大额医疗救助等按规定支付后的住院、门诊慢特病和国家医保谈判药品“双通道”管理机制（指门诊用药保障机制药品）的合规医疗费用，纳入职工大病保险保障范围，其余不再纳入大病保险保障。对于未纳入保障的费用，由社会救助、慈善、商业医疗保险等接续做好保障，进一步将大病保险资金更多、更精准地用于大病住院患者的保障，提升保障绩效，防止因病致贫、返贫。

六、对于异地就医费用大病保险报销政策有何变化？

国家待遇保障政策调整相关工作文件中明确基本医保异地就医降低比例部分的医疗费用不再纳入大病保险报销。为落实国家相关文件要求，并引导参保人员合理就医、规范转诊，新文件明确基本医保异地就医降低比例部分的医疗费用不再纳入大病保险报销。参保人员异地就医时应提前按规定办理异地就医备案，确保及时享受相关医保待遇。