天津市基本医疗保险异地就医联网即时结算工作方案

【法规标题】天津市基本医疗保险异地就医联网即时结算工作方案

【效力级别】天津市劳动用工政策

【颁布单位】天津市人力资源和社会保障局

【发文字号】津人社局发〔2016〕77号

【实施时间】2016.8.19

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【正   文】

天津市基本医疗保险异地就医联网即时结算工作方案

为贯彻落实人社部、财政部和国家卫生计生委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号，以下简称《指导意见》）和《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号）精神，做好我市基本医保异地就医联网即时结算工作，特制定本方案。

一、工作目标

贯彻《指导意见》和《京津冀协同发展规划纲要》精神，落实李克强总理3月25日在国务院常务会议上提出的“建立医疗信息化系统，推动异地就医即时结算”工作要求，尽快开发建立“天津市基本医疗保险异地就医联网即时结算平台”（以下简称“异地结算平台”），于2016年10月份实现京津冀三地异地安置退休人员住院医疗费用联网即时结算，并逐步扩大适用区域，切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务。

二、工作原则

根据人社部异地就医联网即时结算要求，按照参保和就医地登记、参保地待遇政策、就医地“三目”、就医地社会保险（医疗保险）经办机构代审代支和周期性基金清算的原则，实现异地安置退休人员住院医疗费用“联网刷卡，即时结算”。

（一）分步实施，逐步完善。异地结算平台建设工作，首先以解决城镇职工异地安置退休人员（以下简称“异地就医人员”）住院医疗费用联网即时结算为重点，在我市试点实施推开，并逐步扩大适用区域，切实方便参保人员异地就医报销，提高基本医疗保险异地就医结算服务效能。

（二）信息共享，互通互认。建立定点互认机制，将异地就医人员选定的定点医药机构信息在平台上实现共享，通过国家异地就医结算平台，实现就医信息、医疗服务数据以及财务结算数据等信息及时交互。

（三）加强管理，优化服务。加强医疗服务监管，建立医保协查机制，将异地就医服务纳入定点服务机构协议管理，探索运用“互联网+”等信息化手段，简化办事流程，提高经办效率。

三、工作内容

（一）签订异地就医结算服务管理合作协议。市社会保险经办机构依据本方案原则和经办服务管理规程，与京冀两地医疗保险经办机构签署合作协议，明确登记、审核、支付等经办规程，以及结算所需数据项。

（二）对接国家异地就医联网结算平台。市人力社保信息部门负责与国家平台对接，依据经办业务需求开发异地就医结算系统软件；规划硬件标准，确保支持京冀两地社会保障卡的使用，按期实现与国家平台对接。

四、工作机制

（一）组建工作组。成立天津市基本医疗保险异地就医联网即时结算工作组，负责组织推动异地就医联网即时结算工作。组长由于瑞均同志担任，副组长由高连欢、刘维新、邱晓禹同志担任，高连欢同志兼任办公室主任，负责组织开展日常工作，成员由局医险处、财务处和市社保中心业务二处、个人权益处、基金管理处、结算中心，以及市人力社保信息中心、市医保监督所主要负责同志组成。

（二）工作职责。市人力社保局负责制定《工作方案》，部署、协调异地就医即时结算工作，并督办各项工作进度；市社保中心负责制定经办规程、编写业务需求，负责异地就医业务结算、基金划拨、个人账户异地使用等，负责确定首批异地就医试点医院并签署服务协议；市人力社保信息中心负责确定接口标准并对接国家异地结算平台，确保平台平稳运行并根据业务需求不断提升信息化水平；市医保监督所负责异地结算的对内监督和对外协查。

五、时间进度安排

（一）研究制定经办规程和业务需求（2016年8月底完成）。制定经办规程、业务需求和基金跨省清算办法等。

（二）确定技术开发需求和接口标准（2016年9月中旬完成）。根据国家接口标准，确定我市技术开发需求，并与京冀人力社保部门确定结算业务范围和审核所需数据项。

（三）系统对接和联调测试（2016年9月底完成）。依据相关需求和接口标准，与国家异地结算平台进行对接，在试点医院联调测试，并与京冀两地完成信息交互和联调测试，具备初步上线条件。

（四）上线运行（2016年10月份）。异地结算平台正式上线运行。

六、工作要求

异地就医联网即时结算工作，是人力社保领域落实京津冀协同发展战略部署的重大举措。各成员单位要统一思想、高度重视，明确责任、加强协作，对于本方案中提出的各项要求，相关部门要按照时间安排，抓好工作推动落实，确保此项工作平稳实施。