工伤保险基金之外产生的工伤医疗费，应由哪方承担
【案情】
刘某为甲公司员工，从事生产车间锅运行及车间质检实验工作，工作环境接触粉尘。2019年3月27日经天津市职业病防治院诊断为职业性煤工尘肺壹期。2019年4月24日,天津市某区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》,认定刘某受到的事故伤害属于工伤认定范围,予以认定工伤。刘某分别在中日友好医院、天津中医药大学第二附属医院、天津市第一中心医院治疗。刘某治疗工伤过程中超出工伤保险基工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的工伤治疗费均由刘某自行垫付。2021年5月20日，刘某去世后，刘某配偶以甲公司为被申请人提起劳动争议仲裁，要求甲公司支付在三个工伤目录之外的医疗费496014.45元。仲裁出具不予受理决定后，刘某配偶诉至法院。诉讼阶段甲公司辩称：关于用人单位承担的工伤费用，《社会保险法》有明确的规定，刘某配偶主张的超出工伤保险基金的费用，用人单位没有支付义务。同时，甲公司申请司法鉴定，要求对刘某在中日友好医院治疗的合理性、必要性及是否有替代药物的问题进行司法鉴定。
【裁判】
一审法院审理认为：本案争议的焦点为刘某因工伤治疗发生的费用超出工伤保险范围的部分是否应由甲公司负担。根据《工伤保险条例》第三十三条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，但该《工伤保险条例》对超出上述目录和服务标准产生的费用未作规定。刘某作为甲公司的员工，因工作造成的人身伤害且已被认定为工伤。甲公司作为用人单位有义务保障劳动者的基本权利,虽然其为刘某缴纳了工伤保险，但不能免除用人单位承担保护职工合法权益的法律责任。甲公司未能提供证据证实刘某在工伤保险目录外因工伤治疗发生的费用存在不合理性，亦无证据证明刘某在工伤事故中存在过错，故甲公司作为用人单位应对刘某超出工伤保险范围所支付的合理治疗费用承担赔偿责任。关于司法鉴定一节，刘某在中日友好医院治疗期间，因治疗需要使用了相关药品，该医院已出具使用情况说明，认为该药对刘某危重病情有较好的治疗作用，证明使用该药是合理和必要的，因此对甲公司要求鉴定的申请，本院不予准许。据此判决甲公司向刘某配偶支付工伤医疗费496014.45元。
二审法院审理认为：《工伤保险条例》第一条规定体现出该条例的立法目的，即为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。由用人单位承担超出工伤保险报销范围的医疗费更利于对工伤职工的救治，分散用人单位的工伤风险，并不是免除，因此工伤保险基金不予报销的医疗费仍应由用人单位承担较为适宜。本院认可一审法院的处理意见及具体理由，最终维持一审判决，驳回甲公司上诉请求。
【评析】
虽然《社会保险法》对用人单位承担的费用进行了明确且并无放射性规定。但实务中对工伤“三个目录”（工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准）之外的费用由哪方承担的问题，仍不明确。案例中一审法院以必要性、合理性以及工伤员工过错作为判断用人单位承担对应费用的标准，也尚属合理。用人单位针对此类情形，可以考虑从前述角度进行抗辩，同时，可以通过规章制度对此类费用事前设定分担比例。再有，如涉及案例中工伤较为严重或频发的岗位，也可以考虑通过雇主责任险予以覆盖。
【法规】
《中华人民共和国社会保险法》
第三十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：
（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；
（二）住院伙食补助费；
（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；
（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；
（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；
（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；
（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；
（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；
（九）劳动能力鉴定费。
第三十九条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：
（一）治疗工伤期间的工资福利；
（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；
（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。
宋辉律师
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